Genel Sağlık Sigortası Sağlık Ve Tedavi Yardımı

- 5510 Sayılı Kanun

- Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği

- Devlet Memurları Tedavi Yardımı Yönetmeliği

- Sağlık Uygulama Tebliği

- Tedavi Uygulama Tebliği

- Kamu Personelinin Genel Sağlık Sigortası Kapsamına Alınması Hakkında Tebliğ

- Yurtdışı Tedavi Esasları

- Fatura Bedellerinin Ödenmesi

- Tedavi Katılım Payı Uygulaması

- Yargı Kararları



İÇİNDEKİLER



Birinci Bölüm

GENEL SAĞLIK SİGORTASI,

SAĞLIK VE TEDAVİ YARDIMI



I. GENEL SAĞLIK SİGORTASININ GETİRİLİŞ AMACI 11

II. 5510 SAYILI YASAYA GÖRE SAĞLIK HİZMETLERİNDEN YARARLANMA - GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KAPSAMI 15

A. Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar 16

1. Memurlar, Diğer Kamu Görevlileri ve Sözleşmeli Personel 20

2. İşçiler 24

3. Emekliler 25

4. Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar 25

5. İsteğe Bağlı Sigortalılar 25

6. Çeşitli Nedenlerle Kurumdan Aylık veya Hizmet Alanlar 26

7. Köy Korucuları ve Geçici Köy Korucuları 29

8. Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış Sporcular 30

9. Sağlık Yardımından Yararlanan Diğer Kimseler 30

B. Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kimseler 32

C. Genel Sağlık Sigortalısı ve Bakmakla Yükümlü Olunan Kişi Sayılmayanlar 37

D. Memurlar ve Diğer Kamu Görevlileri 38

E. Kamu Personelinin Genel Sağlık Sigortası Kapsamına Alınması 42

III. GENEL SAĞLIK SİGORTALILIĞININ BAŞLANGICI, BİLDİRİMİ VE TESCİLİ 48

IV. GENEL SAĞLIK SİGORTALILIĞININ SONA ERMESİ 50

V. FİNANSMANI SAĞLANAN ve SAĞLANMAYAN SAĞLIK HİZMETLERİ 53

A. Kurumca Bedeli Ödenecek Bazı Tetkik ve Tedavi Yöntemleri 53

1. ESWL Metodu ile Yapılacak Taş Kırdırma Tedavileri 55

2. Hiperbarik Oksijen Tedavisi 55

3. Radyo Cerrahi Yöntemleri ile Tedavi 57

4. Ekstrakorpereal Fotoferez Tedavisi 57

5. Diyaliz Tedavileri 58

6. İnvaziv Kardiyolojik Tetkik ve Girişimler 60

7. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon İşlemleri 60

8. Genetik Tetkikler 64

9. Kardiak Risk Skorlaması 64

10. Yoğun Bakım Tedavisi 64

11. Küçültme Mammoplastisi 65

12. Fakoemülsifikasyon (FAKO) İşlemleri 66

13. Toplum Ruh Sağlığı Merkezi Hizmetleri 66

14. Yardımcı Üreme Yöntemi Tedavileri 66

a. İnvitro fertilizasyon (IVF) 67

b. Ovulasyon indüksiyonu (OI) + Intra uterin inseminasyon (IUI) 69

c. Kök hücre vericisi kardeş doğmasına yönelik IVF tedavisi 70

15. Kaplıca Tedavileri 70

16. Organ, Doku ve Kök Hücre Nakli Tedavileri 71

a. Organ nakli 71

b. Doku ve kök hücre nakli tedavileri 72

17. Finansmanı Sağlanan Kişiye Yönelik Koruyucu Sağlık Hizmetleri 74

18. İşitme Cihazı Bedellerinin Ödenmesi 75

19. Gözlük Cam ve Çerçeve Bedelleri 78

20. Konuşma Cihazı 80

21. Diş Tedavileri 80

B. Finansmanı Sağlanmayan Sağlık Hizmetleri 81

VI. KATILIM PAYI, SEVK ZİNCİRİ, ACİL HÂLLER VE İSTİSNAİ SAĞLIK HİZMETLERİ 82

A. Katılım Payı 82

1. Katılım Payı Alınacaklar 83

2. Katılım Payının Tahsil Edilmesi 86

a. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı 86

b. Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı 88

c. Yatarak tedavide katılım payı 88

d. Tıbbi malzemelerden katılım payı 88

e. Yardımcı üreme yöntemi katılım payları 90

3. Katılım Payının İade Edilmesi 90

4. Muayene Katılım Paylarının Aylıklardan Kesilmesine İlişkin İşlemler 90

5. Katılım Payı Alınmayacak Haller 91

B. Sağlık Hizmeti Sunucularının Basamakları ve Sınıflandırılması 94

1. Sağlık Kuruluşları 94

2. Sağlık Kurumları 94

3. Sağlık Hizmet Sunumu Bakımından Basamaklandırılamayan Sağlık Kurumları/Kuruluşları 95

C. Acil Sağlık Hizmetleri 95

D. İstisnai Sağlık Hizmetleri 96

VII. TEDAVİ KATEGORİLERİ 97

VIII. YURT DIŞINDA TEDAVİ 97

A. Yurt Dışı Tedavi Kategorileri 97

B. Genel Esaslar 98

C. Yurt Dışı Tedavi Giderlerinin Ödenmesi 99

D. Yurtdışı Tedavi İçin Gerekli Sağlık Kurulu Raporları 100

IX. SAĞLIK HİZMETLERİNİN SAĞLANMA YÖNTEMİ VE SAĞLIK GİDERLERİNİN ÖDENMESİ 101

A. Finansmanı Sağlanacak Sağlık Hizmetleri 102

B. Sağlık Hizmetlerinden ve Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Haklarından Yararlanma Şartları 103

1. Genel Esaslar 103

2. Yol, Gündelik, Refakatçi ve Ambulans Giderleri 106

C. Sağlık Kurumlarında İlave Ücret Uygulaması 111

D. Götürü Bedel Üzerinden Hizmet Alım 114

X. İLAÇ TEMİNİ VE ÖDEME ESASLARI 115

A. Reçete ve Sağlık Raporlarının Düzenlenmesi 115

1. Reçete Düzenlenmesi 115

a. Reçetelere yazılabilecek ilaç miktarı 117

b. Hasta katılım payından muaf ilaçlar 118

c. Yatan hastalarda kullanımı halinde bedeli ödenecek ilaçlar 119

d. Ayakta tedavide kullanımı sağlık raporuna bağlı ilaçlar 119

e. Bedeli ödenecek ilaçlar 119

f. Güvenlik ve endikasyon formu ile uyuşturucu ve psikotrop ilaçlar 119

g. Bazı özel hastalıklara ve ilaç kullanımına ilişkin düzenlemeler 120

h. Yurtdışından ilaç getirilmesi 120

2. Sağlık Raporlarının Usul ve Esaslarının Belirlenmesi 121

a. Uzman hekim raporlarının düzenlenmesi 121

b. Sağlık kurulu raporlarının düzenlenmesi 121

c. İstirahat raporlarının düzenlenmesi 124

XI. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARINA İDARİ VE CEZAİ YAPTIRIMLAR İLE CEZAİ YAPTIRIMLARIN TAHSİL EDİLMESİ 136

A. Sağlık Hizmeti Sunucularına İdari ve Cezai Yaptırımlar 136

B. Fazla veya Yersiz Ödemenin Tahsil Edilmesi 137



İkinci Bölüm

YARGI KARARLARI



I. ANAYASA MAHKEMESİ KARARLARI 141

II. DANIŞTAY KARARLARI 158

III. SAYIŞTAY KARARLARI 230



Üçüncü Bölüm

İLGİLİ MEVZUAT



1. 5510 SAYILI SOSYAL SİGORTALAR VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI KANUNU 239

2. TÜRK SİLAHLI KUVVETLERİ İÇ HİZMET KANUNU, DEVLET MEMURLARI KANUNU VE TÜRKİYE CUMHURİYETİ EMEKLİ SANDIĞI KANUNUNDA DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR KANUN 359

3. GENEL SAĞLIK SİGORTASI İŞLEMLERİ YÖNETMELİĞİ 359

4. DEVLET MEMURLARININ TEDAVİ YARDIMI VE CENAZE GİDERLERİ YÖNETMELİĞİ 403

5. KAMU PERSONELİ VE BUNLARIN EMEKLİLERİNİN YURT DIŞINDA TEDAVİLERİNE İLİŞKİN YÖNETMELİK 418

6. KAMU ZARARLARININ TAHSİLİNE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK 423

7. FAZLA VEYA YERSİZ ÖDEMELERİN TAHSİLİNE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK 433

8. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ 438

9. TEDAVİ YARDIMINA İLİŞKİN UYGULAMA TEBLİĞİ 587

10. KAMU PERSONELİNİN GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINA ALINMASI HAKKINDA TEBLİĞ 685

11. KAMU PERSONELİNİN SAĞLIK HİZMETLERİNİN SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA DEVRİNE İLİŞKİN TEBLİĞ 693

13. TEDAVİ KATILIM PAYININ UYGULANMASI HAKKINDA TEBLİĞ 699

14. TEDAVİ KATILIM PAYLARININ TAHSİLİNE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (31.10.2009-27392 RG. - SAYI: 2009-2) 705

15. 5510 SAYILI KANUN GEREĞİNCE GENEL SAĞLIK SİGORTALISI SAYILANLAR, SAYILMAYANLAR, SİGORTALILIĞIN BAŞLANGICI, KURUMA BİLDİRİLMESİ HAKKINDA TEBLİĞ 708

16. YURTDIŞI TEDAVİ İŞLEMLERİ KONULU GENELGE 724

17. FATURA BEDELLERİNİN ÖDENMESİ KONULU GENELGE 727

Kavramlar Dizini 739